あとぴナビ「薬物治療の実態調査」アンケート

あとぴナビ　「薬物治療の実態調査」アンケート

「薬物治療の実態調査」のアンケートにご協力をお願いいたします。
ご回答いただいた方には、全員にあとぴナビ通販ポイントを100ポイント、プレゼントいたします。
また、アンケートの集計結果については、あとぴナビ2013年12月号にて発表する予定です。

※ご回答いただいたアンケート内容は、集計結果をあとぴナビの誌面（あとぴナビ情報Ｗｅｂ、電子書籍を含む）にて発表するためのみに利用し、それ以外の目的では一切使用いたしません。また、アンケートにお答えいただいた方に、ご回答いただいた内容に基づいて、個別に商品をお勧めするなどの営業・販売行為などを行うことは一切ありません。なお、ご回答いただいた情報は、あとぴナビの個人情報の取り扱いについて（利用規約）に基づき、厳重に管理いたします。

◇あとぴナビの個人情報の取り扱いについて（利用規約）

下記に必要事項を記入の上、送信ください。
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会員番号	（会員番号は分かる方のみで結構です）

●アトピー性皮膚炎の方の状況

年齢	歳
性別	男性　女性
現在、ステロイド剤かプロトピック軟膏を使用していますか？	はい　いいえ「はい」を選択された方は＜１＞へ、「いいえ」を選択された方は＜２＞へ進んでください。

＜１＞「はい」と答えた方への質問

使用期間はどれくらいですか？
現在の使用頻度はどれくらいですか？	（例：毎日、週に1回など）
現在、使用している薬剤名を教えてください。	ステロイド剤　プロトピック軟膏 ◆ステロイド剤の種類がわかればお書きください（例：ロコイド、リンデロンＶＧ、プロトピック軟膏など）
現在、使用している部位をお書きください。	（例：顔、首、肘の内側、など具体的に）
アトピー性皮膚炎の症状（かゆみや赤み、炎症）は使用している薬剤でコントロールできていますか？	できている　できていないわからない
皮膚に、色素沈着や肥厚など、何か異常がありますか？	異常がある　異常はないわからない ◆異常な状態がある方は、具体的に症状をお書きください。
使用している薬剤を止めたいと思っていますか？	止めたいと思っている　止めたいとは思わないわからない ◆その理由をお書きください。
使用している薬剤に、何か不安に思っていることや、ご意見があればお書きください。

＜２＞「いいえ」と答えた方への質問

現在、アトピー性皮膚炎の症状はありますか？	ある　ない
過去にステロイド剤かプロトピック軟膏を使用したことがありますか？	はい　いいえ「はい」を選択された方は、以下の質問にもご記入ください。「いいえ」を選択された方は、これで終わりです。
薬物治療の中断によるリバウンド症状は経験したことがありますか？	はい　いいえわからない
今後、ステロイド剤やプロトピック軟膏などの薬物治療を選択したいと思いますか？	はい　いいえわからない ◆その理由をお書きください。

使用期間はどれくらいですか？
現在の使用頻度はどれくらいですか？	（例：毎日、週に1回など）
現在、使用している薬剤名を教えてください。	ステロイド剤　プロトピック軟膏 ◆ステロイド剤の種類がわかればお書きください（例：ロコイド、リンデロンＶＧ、プロトピック軟膏など）
現在、使用している部位をお書きください。	（例：顔、首、肘の内側、など具体的に）
アトピー性皮膚炎の症状（かゆみや赤み、炎症）は使用している薬剤でコントロールできていますか？	できている　できていないわからない
皮膚に、色素沈着や肥厚など、何か異常がありますか？	異常がある　異常はないわからない ◆異常な状態がある方は、具体的に症状をお書きください。
使用している薬剤を止めたいと思っていますか？	止めたいと思っている　止めたいとは思わないわからない ◆その理由をお書きください。
使用している薬剤に、何か不安に思っていることや、ご意見があればお書きください。

現在、アトピー性皮膚炎の症状はありますか？	ある　ない
過去にステロイド剤かプロトピック軟膏を使用したことがありますか？	はい　いいえ「はい」を選択された方は、以下の質問にもご記入ください。「いいえ」を選択された方は、これで終わりです。
薬物治療の中断によるリバウンド症状は経験したことがありますか？	はい　いいえわからない
今後、ステロイド剤やプロトピック軟膏などの薬物治療を選択したいと思いますか？	はい　いいえわからない ◆その理由をお書きください。